Апендицит при вагітності

Апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки - одне з найбільш частих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність гострим апендицитом у вагітних вище, ніж у решти жінок. При цьому найчастіше (більш ніж у 60% випадків) захворювання припадає на першу половину вагітності, в основному, на перші 10 тижнів.

Причини захворювання. Гострий апендицит може розвиватися на будь-якому терміні вагітності і нерідко закінчується деструктивним процесом, в результаті якого відбувається гнійне розплавлення червоподібного відростка і оточуючих тканин. Така частота виникнення апендициту і особливості перебігу захворювання пов'язані з фізіологічними змінами, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності: через зростаючу матку сліпа кишка і червоподібний відросток зміщуються вгору і назовні; схильність до закрепів, що часто виникає при вагітності, веде до застою вмісту кишечника та підвищенню хвороботворності мікрофлори; відбувається перебудова системи імунітету, в тому числі і лімфоїдного апарату сліпої кишки; під час вагітності ослаблені імунні (захисні) сили організму, відбуваються зміни властивостей крові, виникає схильність до судинних тромбозів і спазмів.

Як же розвивається запальний процес? Збудником захворювання є змішана мікрофлора (кишкові палички, стафілококи, стрептоентерококкі, анаероби), які впроваджуються в стінку червоподібного відростка безпосередньо з його просвіту, тобто ентерогенним шляхом. Цьому сприяє застій вмісту в відростку, що викликається різними причинами (перегином, здавленням і т.д.). При цьому підвищується внутріпросветние тиск у відростку і виникає застій крові в судинах стінки відростка, що веде до погіршення харчування стінки відростка і посиленого розмноження бактерій. Суттєву роль у розвитку запалення відіграють фактори, що привертають - харчування і різні варіанти розташування відростка в черевній порожнині.

Розрізняють просту (тобто катаральну) і деструктивні (флегмонозну, гангренозну і перфоративну) форми апендициту. Всі вони є стадіями розвитку єдиного процесу, і для їх виникнення при прогресуючому перебігу захворювання необхідно певний час: для катарального апендициту - 6-12 годин, для флегмонозного - 12-24 години, для гангренозного - 24-48 годин; пізніше може наступити і перфорація відростка, при якій вміст кишечника потрапляє в черевну порожнину.

Особлива небезпека апендициту при вагітності обумовлена низкою причин: зміщенням догори червоподібного відростка і сальника з ростом вагітності, зменшенням можливості утворення спайок та обмеження запального процесу в черевній порожнині. Прояви апендициту багато в чому залежать від патологічних змін у відростку, а також від його розташування в черевній порожнині. До тих пір, поки запальний процес обмежується самим відростком, не переходячи на очеревину, плівку із сполучної тканини, яка покриває стінки та органи черевної порожнини, прояви захворювання не залежать від його локалізації (розташування в черевній порожнині щодо інших органів) і виражаються болями у верхній третині живота, які поступово зміщуються вниз, в праву половину живота. При цьому можуть з'явитися нудота, блювота.

Болі в животі можуть бути незначними і виникати не тільки у правій здухвинній ділянці, але і в інших відділах живота. Найчастіше болючість при огляді виявляється не відразу і локалізується значно вище матки, нерідко найбільша болючість визначається в правій поперековій області. Характерне посилення болю в положенні лежачи на правому боці, внаслідок тиску вагітної матки на запалене вогнище. При подальшому розвитку запального процесу з'являється болючість в правій здухвинній області - у нижніх відділах живота або вище, аж до підребер'я, в залежності від ступеня зміщення відростка маткою. Симптоми подразнення очеревини (болючість при різкому відсторонення руки при натисканнi на передню черевну стінку) відсутні у вагітних або слабко виражені через розтягнення черевної стінки. Слід враховувати, що всі симптоми можуть бути невираженими і з'являтися пізно.

Розвиток перитоніту (запалення очеревини, що покриває органи і стінки черевної порожнини) частіше відбувається в більш пізні терміни вагітності, тому що умови для відмежування запального процесу погіршуються. При розвитку перитоніту наростає пульс, підвищується температура тіла, частішає блювота, з'являються здуття живота, утруднене дихання, задишка.

Для діагностики апендициту, крім даних огляду і вивчення скарг, застосовують лабораторне, інструментальне обстеження. Так, загальний аналіз крові показує збільшення кількості лейкоцитів. У початкові строки вагітності діагностика апендициту мало відрізняється від такої у невагітних, але і вона буває утрудненою: велика кількість скарг у жінок в ці терміни призводить до того, що їм не приділяється належної уваги. Характерні для вагітності запори, нудота, блювота і т.п. не можуть розглядатися як ознаки апендициту при відсутності інших симптомів. У завдання лікарів входить відрізнити апендицит не тільки від проявів вагітності, але і від таких захворювань, як пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, холецистит, кишкова коліка, гастрит, харчове отруєння. Прояви апендициту можуть нагадувати і такі ускладнення вагітності, як пізній гестоз, загроза переривання вагітності, передчасне відшарування плаценти. Для діагностики гострого апендициту у вагітних в даний час використовуються такі методики, як ультразвукове дослідження, доплерівське дослідження кровотоку в червоподібному відростку і лапароскопія - огляд черевної порожнини за допомогою спеціальних оптичних приладів, що вводяться через невеликий розріз передньої черевної стінки.

Можливі ускладнення. Після видалення апендициту у вагітних в 17% виникають акушерські та хірургічні ускладнення. У числі хірургічних відзначають перфорацію (освіта отвори в червоподібному відростку), септичний шок. При деяких варіантах розташування відростка може розвинутися правобічна плевропневмонія. Серед інших ускладнень виділяють післяопераційні інфекційні процеси, кишкову непрохідність.

Лікування вагітних з гострим апендицитом на будь-якому терміні вагітності проводиться оперативно. Однак навіть своєчасна операція не завжди дозволяє уникнути ускладнень. Профілактика ускладнень апендициту під час вагітності спрямована на збереження вагітності; для цього застосовуються токолитики - препарати, що розслаблюють мускулатуру матки. Для профілактики інфекційних ускладнень після апендектомії у вагітних рекомендується антибактеріальна терапія.

Ведення вагітних в післяопераційному періоді, профілактика і терапія ускладнень гострого апендициту повинні проводитися з урахуванням ряду особливостей. Після операції не накладають вантаж і лід на живіт, дотримується обережність у розширенні режиму, у виборі засобів, спрямованих на боротьбу з парезом кишечника - явищем, при якому кишечник не перестальтує, тобто «не працює». Використовується фізіотерапія: діатермія (глибоке прогрівання тканин струмами високої частоти і великої сили, одержуваними від спеціального апарату) області сонячного сплетення (на початку вагітності) або поперекової області (у пізні терміни), які не тільки допомагають впоратися з парезом кишечника, але і сприяють збереженню вагітності. Також застосовується рефлексотерапія, зокрема, голковколювання.

Профілактика передчасного переривання вагітності після операції полягає у більш довгому збереженні постільного режиму і в застосуванні відповідного лікування: хворiй призначають заспокійливі препарати, вітаміни С і Е, при відчутних скорочення матки - свiчки папаверину або сульфат магнiю внутрішньом'язово, ендоназальний (в порожнину носа) електрофорез вітаміну В1.

Якщо пологи настали в ранньому післяопераційному періоді, їх ведення відрізняється особливою дбайливістю. У цьому випадку застосовують туге бинтування живота, повноцінне знеболювання з широким використанням спазмолітиків. У пологах постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії плоду. Період вигнання плоду вкорочують за допомогою розсічення промежини або накладення акушерських щипців.

Після виписки зі стаціонару всіх вагітних, які перенесли апендицит, включають до групи ризику за загрозою передчасного переривання вагітності, яке може наступити після значного часу після операції. Плід у цих жінок розглядають як перенісший внутрішньоматкову інфекцію. Лікарі уважно спостерігають за його розвитком, станом кровотоку в плаценті та судинах плода (УЗД, гормональне дослідження, ФКГ, ЕКГ). При проявах внутрішньоутробного страждання плода жінку госпіталізують і проводять відповідну терапію. Як би далеко за часом не відбулися пологи від хірургічного втручання, їх завжди ведуть з достатньою настороженістю у зв'язку з підвищеним ризиком виникнення ускладнень: аномалій пологових сил, гіпоксії плода (недолік кисню), кровотеч в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах. Після виписки зі стаціонару жінка, що перенесла апендицит, повинна регулярно відвідувати акушера-гінеколога, оскільки у неї підвищений ризик розвитку таких патологій вагітності, як загроза передчасних пологів, відшарування плаценти. Лiкар буде пильно стежити за станом здоров'я матері і розвитком плоду.

У будь-якому випадку апендицит - це хвороба, на яку хворіють тільки один раз в житті, а результат захворювання залежить не лише від лікарів, але й від віри і надії на краще.