Вагітність та хiрургiчнi хвороби

Чим відрізняються хірургічні хвороби вагітної жінки від аналогічних хвороб не вагітної? Відзнакою можуть бути додаткові складнощі в діагностиці, тактика ведення та ускладнення хірургічної патології у вагітних жінок. На жаль, бувають випадки, коли навіть лікар не відразу може розпізнати, чи потребує оперативного втручання захворювання, що протікає на фоні вагітності. Тому пильність в такій ситуації повинна проявити і сама жінка, а для цього їй необхідно хоча б в загальних рисах уявляти ознаки найбільш поширених хвороб такого типу. Найбільш частою причиною госпіталізації вагітних жінок в хірургічні відділення є гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит і гострий пієлонефрит.

Найпоширеніше з цих захворювань - гострий апендицит, який зустрічається з частотою 1 випадок на 2000 пологів. Особливо важка його діагностика та лікування в другому і третьому триместрі. Труднощі діагностики пов'язані з тим, що збільшена матка зміщує внутрішні органи з їх типових місць, особливо це стосується такої рухомої частини кишечника, як червоподібний відросток, або апендикс, запалення якого і називається апендицитом. Апендикс може відсуватися і вгору, до печінки, і вниз до органів малого тазу. Крім того, нудота, блювота і деякі інші симптоми апендициту можуть спостерігатися і при нормальній вагітності. Діагностика апендициту викликає труднощі і поза вагітністю, тому для діагностики його у вагітної часом потрібнi висококваліфікований хірург і додаткові методи у вигляді ультразвукового дослідження і лапароскопії.

Часті ситуації, при яких хвору апендицитом лікують амбулаторно зовсім від інших захворювань, забуваючи про можливість гострої хірургічної ситуації (є статистичні дані, що до 2/3 вагітних, хворих апендицитом і звернулися в жіночу консультацію, госпіталізуються в акушерсько-гінекологічні відділення із загрозою переривання вагітності ). Тому в стаціонар такі вагітні надходять пізно, вже з ускладненою формою апендициту. «Золотим» стандартом у діагностиці апендициту на будь-яких термінах вагітності є проведення діагностичної лапароскопії в умовах стаціонару. Цей метод належить до щадних інвазивних методiв діагностики. Застосовується він для того, щоб переконатися в необхідності операції. Діагностична лапараскопія в деяких ситуаціях переходить в лікувальну під спинномозковюї або загальною анестезією.

Наступна за частотою хірургічна патологія у вагітних - це загострення жовчнокам'яної хвороби. Такі загострення у повторнородящих зустрічаються частіше, ніж у тих, хто народжує вперше. Вважається, що вагітність веде до уповільнення струму жовчі і зміни її біохімічних властивостей, порушення моторики жовчовивідних шляхів. Ці фактори і є передумовами виникнення або загострення вже наявної, але протікаючої безсимптомно жовчнокам'яної хвороби. Оскільки жовчний міхур щільно прилягає до нижньої поверхні печінки, що є органом, який не змiщується, то клінічна симптоматика у вагітних та не вагітних не відрізняється. Типові ниючі або гострі періодичні болі в правому підребер'ї. Проте слід мати на увазі, що під картиною загострення жовчнокам'яної хвороби може маскуватися гострий апендицит, якщо червоподібний відросток зміщується зі свого типового положення вгору - в праве підребер'я.

Діагноз ставиться на підставі наявності у вагітної типової для цього захворювання симптоматики і за даними УЗД. Ультразвукова діагностика допомагає хірургам визначитися з подальшою тактикою ведення хворої, оскільки ультразвук дозволяє виявляти ознаки, характерні для різних стадій ураження жовчного міхура. У гострій ситуації в другому триместрі жінку можна і потрібно оперувати, у третьому ж краще перечекати з операцією до післяпологового періоду. У деяких випадках хірурги в силах перевести гостру, що вимагає термінового хірургічного втручання, ситуацію в хронічну. Тактика лікування залежить від конкретного випадку. Є сучасні методи, що дозволяють відтягнути термін радикальної операції з видалення жовчного міхура. Серед них можна назвати пункцію з жовчного міхура під контролем УЗД та ендоскопічні. Якщо після пункції жовчного міхура лікар бачить, що гострота процесу зменшується, то можна почекати, особливо, якщо в жовчних шляхах є великі камені, що не представляють реальної загрози для закупорки загальної жовчної протоки при можливій міграції, на відміну від дрібних каменів.

Вичікування без лікування може призвести до ускладнень захворювання, таких, як холедохолітіаз і механічна жовтяниця. Так само, як і в ситуації з апендицитом, необхідність операції в принципі не підлягає сумніву, але при цьому діагнозі в деяких випадках можливе застосування симптоматичних способів лікування, які допомагають відстрочити операцію з видалення жовчного міхура на період після пологів, тобто переводять гостру ситуацію в хронічну. До таких способів відноситься дренування жовчного міхура (під контролем ультразвуку робиться пункція жовчного міхура, жовч відсмоктується, може на якийсь час залишатись трубочка-дренаж для постійного альтернативного відтоку жовчі), ендоскопічне видалення перешкоджає відтоку жовчі камінчика (через рот до рівня 12-палої кишки вводиться ендоскоп, який після деяких маніпуляцій може захопити камінчик, тим самим відновивши відтік жовчі) та інші методики. Неможливо уникнути радикальної операції з видалення жовчного міхура в ситуаціях, коли є деструктивні зміни і гнійне запалення в жовчному міхурі, є загроза розвитку або вже є ознаки перитоніту. У цьому випадку жінку доводиться оперувати навіть на фоні великих термінів вагітності. Тому на ранніх термінах вагітності необхідно пройти ультразвукове обстеження органів черевної порожнини і при виявленні каменів у жовчному міхурі виконати планове видалення жовчного міхура, а не чекати екстреної ситуації на пізніх термінах вагітності, що вкрай небажано як для матері, так і для плоду.

Ниркова колька, що виявляється болем в поперековій області або по ходу сечоводів у пахових областях через що рухається по сечових шляхах камiн,- це досить поширене важке захворювання, при якому вагітна може бути піддана оперативному лікуванню. Якщо в сечоводах застряє камінь, перешкоджаючи відтоку сечі, то його видаляють за допомогою ендоскопічної техніки, тобто обходяться без операції. У ситуаціях, коли причина болів до кінця не ясна, так само вдаються до допомоги лапароскопії.

Пієлонефрит - дуже поширене захворювання при вагітності, але, зазвичай, він буває не калькульозним, тобто не пов'язаним з наявністю каменів у нирках. У цій ситуації лікарі, звичайно, обходяться антибактеріальною терапією, не доводячи до хірургічного втручання.

Гострий панкреатит (гостре запалення підшлункової залози) – захворювання, яке не часто зустрічається, зазвичай, воно протікає у вагітних не важко і не потребує оперативного втручання.

Таким чином, у разі підозри на розвиток хірургічної патології слід негайно звернутися до хірурга. Часто оптимальним інструментальним способом діагностики є лапароскопія, як найбільш інформативний і досить щадний метод. Бувають випадки, коли симптоматика захворювання дуже схожа, наприклад, на ниркову кольку або гострий апендицит, а під час проведення лапароскопічного огляду черевної порожнини виявляється, що її викликали причини зовсім іншого плану. У цьому випадку часто є можливість ліквідувати причину лапароскопічно, тобто найменш травматично для жінки. У будь-якому випадку лапароскопія краще розгорнутої операції.

Будь-яка хірургічна маніпуляція повинна проводитися тільки з письмового дозволу жінки або її родичів, навіть якщо існує ризик для життя жінки і без запропонованого хірургом лікування жінка або її дитина можуть загинути. Лікарі повинні у повному обсязі надати інформацію про пропонований метод діагностики або операції, про можливі ризики. Коли хірурги приймають рішення про застосування того чи іншого лікарського препарату вагітній, вони обов'язково враховують можливий ризик для плоду і матері. Часто в цьому випадку рішення приймається спільно з акушерами. В принципі, й на застосування лікарського препарату слід отримувати дозвіл жінки. У разі її відмови, лікарі не мають права його застосовувати. Лікарі - хірурги та анестезіологи - залишають за собою право вибору типу анестезії для проведення хірургічних маніпуляцій. Для проведення великих операцій, зазвичай, вибирається загальна анестезія. Для вагітних підбирається оптимальний спосіб знеболювання.

Слiд ще раз нагадати майбутнім мамам: у вашому положенні завжди краще зайвий раз перестрахуватися. При виникненні найменших болів у животі негайно викличте швидку допомогу. Не слід списувати ці болі тільки на акушерсько-гінекологічні проблеми. При необхідності вагітну госпіталізують в багатопрофільну лікарню, де є сусідами акушерсько-гінекологічне та інші, зокрема хірургічне, відділення.